פרטים אישיים (חובה) שדה חובה
שם משפחהשם פרטישם האבמס' תעודת זהות
תאריך לידהתאריך עלייהאזרחות
(חובה) שדה חובה
כתובת מגוריםטלפוןכתובת דוא"ל
מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
מין
מין (חובה) שדה חובה
רישום פלילי/משטרתי
רישום פלילי/משטרתי (חובה) שדה חובה

2. פרטים על השכלה (נא לצרף תעודות)

השכלה יסודית / תיכונית
שם המוסדתאריך סיוםשנות לימודמיקום המוסדתעודהמקצוע עיקרי
השכלה מקצועית
שם המוסדתאריך סיוםשנות לימודמיקום המוסדתעודהמקצוע עיקרי
השכלה גבוהה תואר ראשון
שם המוסדתאריך סיוםשנות לימודמיקום המוסדתעודהמקצוע עיקרי
השכלה גבוהה תואר שני/שלישי
שם המוסדתאריך סיוםשנות לימודמיקום המוסדתעודהמקצוע עיקרי

3. פרטי שרות סדיר בצה"ל/שירות לאומי

שרות סדיר בצה"ל/שירות לאומי
שרות סדיר בצה"ל/שירות לאומי (חובה) שדה חובה
משרת בשירות מילואים?
משרת בשירות מילואים? (חובה) שדה חובה

4. פרטי קורסים והשתלמויות

(חובה) שדה חובה
שם הקורסמשך הקורסמועד הקורס (שנה)מארגן הקורסתעודת הגמר

5. פרטי תעסוקה נוכחית וקודמת

(יש לציין לפחות 3 מקומות תעסוקה)

(חובה) שדה חובה
שם וכתובת של מקום העבודהתקופת עבודההתפקידסיבת הפסקת העבודההערות

הצהרה בנוגע לקרובי משפחה המועסקים ברשות מקומית או מכהנים כחברי מועצת (מליאת) הרשות: "קרובי משפחה": בן/בת זוג, הורה, אח/ות, גיס/ה, דוד/ה, בן/ בת אח/ות , חותן/ת חם/חמות, חתן, כלה, לרבות חורג או מאומץ ולרבות בן זוג שלהם או צאצא.

הערה: סוגיית קרבת המשפחה תבחן בהתאם לכללי משרד הפנים בדבר ניגוד עניינים

(חובה) שדה חובה
שם+משפחהקרבההיחידההמקוםהתפקיד

7. ייצוג הולם: לעניין חובת ייצוג הולם לפי סעיף 15א' לחוק שירות המדינה (מנויים), התשי"ט,1959- תינתן עדיפות למועמד המשתייך לאוכלוסייה הזכאית לייצוג הולם כשאינה מיוצגת כנדרש בקרב עובדי הרשות המקומית, אם המועמד הוא בעל כישורים דומים לכישוריהם של מועמדים אחרים. המועמד המבקש לקבל עדיפות בשל השתייכותו לקבוצת אוכלוסייה הזכאית לייצוג הולם מכוח הדין ימסור גם מידע בדבר השתייכותו לאותה קבוצה, על מנת לאפשר לקבוע תנאים מותאמים והעדפות למועמדים הזכאים לכך, יש לצרף את האישורים המעידים על הזכאות לייצוג הולם ולסמן במקום המתאים; אני נמנה עם אחת או יותר מהקבוצות האלה:

8. זכותו של מועמד עם מוגבלות לקבל התאמות הנדרשות לו מחמת מוגבלותו בהליכי הקבלה לעבודה ובכלל זה פירוט ההתאמות הנדרשות וצירוף מסמכים או חוות דעת מתאימה לעניין זה שיש בידי המועמד.

9. ממליצים: במידה ויש לך ממליצים, ניתן למלא את הפרטים המופיעים בטבלה. כמו כן, ניתן לצרף המלצות בכתב. אני הח"מ מצהיר/ה כי האנשים הר"מ מכירים אותי היכרות קרובה ויכולים למסור פרטים על כישוריי, תכונותיי והתאמתי לתפקיד. ידוע לי כי עשויה להיות פנייה אליהם במסגרת הליכי המיון בהתאם לשיקול דעתה של הרשות. יובהר כי בציון פרטי הממליצים, הנני נותן/ת את הסכמתי לרשות לפנות לממליצים שמוינו לצורך קבלת מידע במידה שתמצא לנכון וזאת ללא עדכון נוסף

שם משפחהשם פרטימקום עבודהתפקידהכתובתמספר טלפון

הנני מצהיר בזאת כי כל הנתונים שמסרתי נכונים וכי קראתי את תוכן השאלון וכן את קובץ דרישות התפקיד וכי ידוע לי כי על בסיס תשובות אלה תקבל המועצה החלטה בענייני.

Browser not supported